平成
年
月
建設業労働災害防止協会山形県支部長　殿
小型車両系(整地・運搬等)　特別教育受講申込書（兼受講票）
（本申込書はコピーしてお使い下さい）
写　真
全面のりづけ
フリガナ
生年月日
（ヨコ2.4㎝×タテ3.6㎝）
氏　名
㊞
昭和
平成
年　月　日
都道府県
本　籍
（〒　－　）
住　所
電話（　）　－　ＦＡＸ（　）　－
所在地（〒　－　）
建災防山形県支部
（いずれか○印）
所　属
事業場
会員
事業場名
非会員
電話（　）　－　ＦＡＸ（　）　－
※受講票としてＦＡＸしますので、ＦＡＸ番号をご記入下さい
備　考
○申込書に記載する氏名、生年月日等の項目は、法律で記入する事が定められています。正確に記入して下さい
○記入していただいた氏名、生年月日等は、この講習事業以外は一切使用致しません
※修 了 証
交付年月日
平成
※修了証番号
※小型車両系(整地・運搬等)受講票
区　分
日　程
第　号
※受講番号
第
号
会　場
「建設業技能安全センター・セーフティプラザ山形」
寒河江市大字白岩字久保川原１６６０
※学科日程 平成２４年 11 月 5 日 9:00 ～ 17:20
℡:０２３７－８３－２２１１　※実技日程
11 月 6 日 8:45 ～ 16:20
FAX:０２３７－８３－２２１２
同上
○受講者は当日、この受講票を持参し、８時４５分まで会場に集合し、受付すること。
会場略図
日

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