移動式クレーン運転業務従事者安全衛生教育講習受講申込書 平成 年 月 日実施 （ ふ り が な ） 受講番号 受 講 者 氏 名 生 年 月 日 本 籍 地 [国・県のみ] 移 動 式 ク レ ー ン 運 転 資 格 証 種 類 / 番 号 交付年月日 交 付 機 関 名 現 住 所 〒 〒 〒 (注意）移動式クレーン運転資格証（写）を添付してください。 上記受講者分の講習会費を右記とおり支払ます。 講習初日の３営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。 平成 年 月 日 講 習 会 費 事業場名 〒 所在地 TEL 連絡担当者 氏名 瑞穂市牛牧６７１番地１ 受 講 料 テ キ ス ト 代 ７，０００円× 名 円 １,７００円× 名 円 １，２００円× 名 円 合 計 円 FAX 一 般 社団法人 日本クレーン協会岐阜支部 TEL FAX <058>３２２-５８２０ <058>３２２-５８２１ 振 込 月 日 銀行振込予定 現金書留 月 日 郵送予定 http：//crane-gifu.sakura.ne.jp 個人情報保護法対応：ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任をもって管理し本講習の目的以外には使用いたしません。
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