クレーン運転業務特別教育受講申込書写真貼付郵送前の「申込書のＦＡＸ」について下記空欄に、希望する月/日/受講会場を記入てください。平成年月日実施　裏面中央氏名明記ＦＡＸしました　・　ＦＡＸしていません会場ふりがな氏　３０㎜×２４㎜いずれかに○を付けてください性　別名 ※受講番号男・女本籍地国籍 ※都道府県名又は外国籍の方は国籍のみ記入生年月日〒 S H 年月　日都　道　府　県現住所自宅 ☎ 携帯〒都　道　府　県事業場名（必ず記入のこと）事業場名連絡担当者（所属）ＴＥＬＦＡＸ下記所有資格にチェックと修了証コピーを提出してください。 ※当クレーン協会岐阜支部にて技能講習を修了された方のみ統合できます. 修了証統合確認 □玉掛け技能 □小型特例　（手数料無料） □小型技能　□高所作業者特例上記受講者分の講習会費は下記のとおり支払います。なお、講習初日の３営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。平成　年　月　日講習会費受講料テキスト代１０，５００円 □ １，６００円 ①写真は申込書に貼ってありますか？ □ １，１００円 ②本籍、現住所等の記入もれはありませんか？合　計支払方法点　検　表 □ 円振　込月　日振込予定 ≪事務局処理欄≫ 現金書留月　日郵送予定 ※記入しないこと。《注意事項》 1 2 3 4 5 ・・・・・ ※欄は記入不要です。ＦＡＸで仮申し込みの後、原本を郵送又は持参してください。用紙はＡ4サイズです。 □欄にはチェックをしてください。個人情報保護法対応:ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任を持って管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。一　般社団法人日本クレーン協会岐阜支部〒５０１-０２３４岐阜県瑞穂市牛牧６７１番地１ＴＥＬ０５８-３２２-５８２０ＦＡＸ０５８-３２２-５８２１ http://crane-gifu.sakura.ne.jp/ レ