クレーン・デリック運転士（限定）免許受験準備講習申込書
平成
年
月
日 ～
日実施
（ ふ り が な ）
受講番号
生 年 月 日
受 講 者 氏 名
性　別
本 籍 地
[国・県のみ]
現　住　所
〒
☎
〒
☎
〒
☎
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
上記受講者分の講習会費を下記のとおり支払います。
講習初日の３営業日前以降の取消しは、受講料の返金がされないことを了承いたします。
平成　年　月　日
講
習
会
費
事業場名
〒
所在地
TEL
テ
キ
ス
ト
代
２０，０００円×　名
円
４,２００円×　名
円
３，７００円×　名
円
合　計
円
FAX
連絡担当者 氏名
瑞穂市牛牧６７１番地１
受
講
料
一　般
社団法人
日本クレーン協会岐阜支部
http：//crane-gifu.sakura.ne.jp
TEL
FAX
<058>３２２-５８２０
<058>３２２-５８２１
振　込
月　日 銀行振込予定　現金書留
月　日 郵送予定　個人情報保護法対応：ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任をもって管理し本講習目的以外には使用いたしません。