玉掛け技能講習受講申込書 - 一般社団法人 日本クレーン協会 岐阜支部

玉掛け技能講習受講申込書
写真貼付
※郵送前の「申込書のFAX」について
いずれかに○を付けてください。
30㎜×24㎜
※受講希望の日付及び受講会場をご記入ください。
平成 年 月 日 実施 会場
ふりがな
氏 裏面中央
氏名明記
FAXしました ・ FAXしていません
性 別
名
※受講番号
男 ・ 女
本 籍 地
国 籍
※都道府県名 又は
生年
外国籍の方は国籍のみ記入 月日
〒
S
H
年 月 日
都 道 府 県
現 住 所
自宅
☎
携帯
〒
都 道 府 県
事業場名
(必ず記入のこと)
事業場名
連絡担当者(所属)
TEL
FAX
免除科目申請(免除科目 ・ 所有資格に○又は、該当する免除科目 ・ 所有資格をご記入ください)
力学 ・ 合図
免除科目
修 了 証
統合確認
所有資格
床上技能 ・ 小型技能 ・ クレーン特別教育
その他
下記所有資格にチェックと修了証コピーを提出してください。
※当クレーン協会岐阜支部にて技能講習・特別教育を修了された方のみ統合できます
(手数料無料)
□床上技能
□小型技能
□クレーン特別教育
□床上特例
□小型特例
□高所作業者特例
上記受講者分の講習会費は下記のとおり支払います。
なお、講習初日の3営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。
平成 年 月 日
□
講 受 講 料 □
習
□
会
費 テキスト代 □
□
合 計
支払 振 込
方法 現金書留
20,000円
19,000円
18,000円
1,600円
1,100円
円
月 日振込予定
月 日郵送予定
点 検 表
①写真は申込書に貼って
ありますか?
②返信用封筒に切手(P2参照)
は貼ってありますか?
③免除科目の修了証のコピー
は同封しましたか?
《注意事項》
1
2
3
4
5
6
・
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・
・
・
・
※欄は記入不要です。
学科・実技の一部免除資格証明書類(免許証・修了証等)のコピーを添付。
FAXで仮申し込みの後、原本を郵送又は持参してください。
用紙はA4サイズです。
□欄にはチェックをしてください
個人情報保護法対応:ご記入いただきました個人情報につきましては、
当支部が責任を持って管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。
一 般
社団法人
日本クレーン協会 岐阜支部
〒501-0234
岐阜県瑞穂市牛牧671番地1
TEL 058-322-5820 FAX 058-322-5821
http://crane-gifu.sakura.ne.jp/
✔
《事務局処理欄》
※記入しないこと。