玉掛け技能講習受講申込書写真貼付 ※郵送前の「申込書のＦＡＸ」についていずれかに○を付けてください。３０㎜×２４㎜ ※受講希望の日付及び受講会場をご記入ください。平成　年　月　日実施　会場ふりがな氏　裏面中央氏名明記ＦＡＸしました　・　ＦＡＸしていません性　別名 ※受講番号男・女本籍地国籍 ※都道府県名又は生年外国籍の方は国籍のみ記入月日〒 S H 年　月　日都　道　府　県現住所自宅 ☎ 携帯〒都　道　府　県事業場名（必ず記入のこと）事業場名連絡担当者（所属）ＴＥＬＦＡＸ免除科目申請（免除科目・所有資格に○又は、該当する免除科目・所有資格をご記入ください）力学・合図免除科目修了証統合確認所有資格床上技能・小型技能・クレーン特別教育その他下記所有資格にチェックと修了証コピーを提出してください。 ※当クレーン協会岐阜支部にて技能講習・特別教育を修了された方のみ統合できます（手数料無料） □床上技能 □小型技能 □クレーン特別教育 □床上特例 □小型特例 □高所作業者特例上記受講者分の講習会費は下記のとおり支払います。なお、講習初日の３営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。平成　年　月　日 □ 講受講料 □ 習 □ 会費テキスト代 □ □ 合　計支払振　込方法現金書留２０，０００円１９，０００円１８，０００円１，６００円１，１００円円月　日振込予定月　日郵送予定点　検　表 ①写真は申込書に貼ってありますか？ ②返信用封筒に切手（Ｐ2参照）は貼ってありますか？ ③免除科目の修了証のコピーは同封しましたか？《注意事項》 1 2 3 4 5 6 ・・・・・・ ※欄は記入不要です。学科・実技の一部免除資格証明書類（免許証・修了証等）のコピーを添付。ＦＡＸで仮申し込みの後、原本を郵送又は持参してください。用紙はＡ4サイズです。 □欄にはチェックをしてください個人情報保護法対応:ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任を持って管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。一　般社団法人日本クレーン協会岐阜支部〒５０１-０２３４岐阜県瑞穂市牛牧６７１番地１ＴＥＬ０５８-３２２-５８２０ＦＡＸ０５８-３２２-５８２１ http://crane-gifu.sakura.ne.jp/ ✔ 《事務局処理欄》 ※記入しないこと。