≪平成２８年７月１日施行≫
平成
年
月
日実施
（ ふ り が な ）
受講番号
ロープ高所作業特別教育（学科）受講申込書
受 講 者 氏 名
生 年 月 日
性　別
本 籍 地
[国・県のみ]
現　住　所
〒
☎
〒
☎
〒
☎
男 ・ 女
男 ・ 女
男 ・ 女
上記受講者分の講習会費を右記のとおり支払います。
講習初日の３営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。
平成　年　月　日
講
習
会
費
事業場名
受
講
料
７，０００円×　名
円
〒
合　計
所在地
連絡担当者 氏名
瑞穂市牛牧６７１番地１
一　般
社団法人
円
TEL
振　込
月　日 銀行振込予定　FAX
現金書留
月　日 郵送予定　日本クレーン協会岐阜支部
TEL
FAX
<058>３２２-５８２０
<058>３２２-５８２１
http：//crane-gifu.sakura.ne.jp
個人情報保護法対応：ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任をもって管理し本講習の目的以外には使用いたしません。