併合講習[玉掛け技能講習・クレーン運転業務特別教育]受講申込書 ※郵送前の「申込書のＦＡＸ」について平成　年　月　日実施　会場写真貼付いずれかに○を付けてください。３０㎜×２４㎜ ※受講希望の日付及び受講会場をご記入ください。裏面中央氏名明記ＦＡＸしました　・　ＦＡＸしていませんふりがな氏　性　別名男・女本籍地国籍 ※都道府県名又は外国籍の方は国籍のみ記入生年月日〒 S H 年月　日都　道　府　県現住所自宅 ☎ ※受講番号携帯〒都　道　府　県事業場名事業場名連絡担当者（所属）ＴＥＬＦＡＸ（必ず記入のこと）免除科目申請（免除科目・所有資格に○又は、該当する免除科目・所有資格をご記入ください。）力学・合図免除科目所有資格小型技能・小型特例その他（　）下記所有資格にチェックと修了証コピーを提出してください。 ※日本クレーン協会岐阜支部にて各技能講習を修了された方のみ統合できます。 □ 小型技能　□ 小型特例　（手数料無料） □ 高所作業者特例修了証統合確認上記受講者分の講習会費は下記のとおり支払います。なお、講習初日の３営業日前以降の講習会費は払戻しされないことを了承いたします。平成　年　月　日レ □ 点　検　表２９，５００円講 □ 受講料２８，５００円 ①写真は申込書に貼ってありますか？習 □ ２７，５００円会 ②統合希望の修了証コピーは同封しましたか？ □ ３，２００円費テキスト代 □ 合　計支払方法２，２００円円振　込月　日振込予定現金書留月　日郵送予定《注意事項》 1 2 3 4 5 6 ・・・・・・ ※欄は記入不要です。学科・実技の一部免除資格証明書類（免許証・修了証等）のコピーを添付ＦＡＸで仮申し込みの後、原本を郵送又は持参してください。用紙はＡ4サイズです。 □欄にはチェックをしてください。個人情報保護法対応:ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任を持って管理し、本講習の目的以外には使用いたしません。一　般社団法人日本クレーン協会岐阜支部〒５０１-０２３４岐阜県瑞穂市牛牧６７１番地１ＴＥＬ０５８-３２２-５８２０ＦＡＸ０５８-３２２-５８２１ http://crane-gifu.sakura.ne.jp/ ≪事務局処理欄≫ ※記入しないこと