【クレーン災害防止講習】
平 成
年
月
ワイヤロープ安全点検基準講習会受講申込書
日 実 施
（ ふ り が な ）
受講番号
受 講 者 氏 名
生 年 月 日
本 籍 地
[国・県のみ]
現　住　所
〒
☎
〒
☎
〒
☎
上記受講者分の講習会費を右記のとおり支払います。
講習初日の３営業日前以降の講習会費は返金されないことを了承いたします。
平成　年　月　日
講
習
会
費
事業場名
〒
所在地
TEL
テ
キ
ス
ト
代
５，０００円×　名
円
２,１００円×　名
円
１，６００円×　名
円
合　計
円
FAX
連絡担当者 氏名
瑞穂市牛牧６７１番地１
受
講
料
一　般
社団法人
日本クレーン協会岐阜支部
TEL
FAX
<058>３２２-５８２０
<058>３２２-５８２１
振　込
月　日 銀行振込予定　現金書留
月　日 郵送予定　http：//crane-gifu.sakura.ne.jp
個人情報保護法対応：ご記入いただきました個人情報につきましては、当支部が責任をもって管理し本講習の目的以外には使用いたしません。