様式 1-3 号 □ 併 合 講 習 受講申込書 □ 玉 掛 け 技 能 講 習 受講申込書 □ ｸﾚｰﾝ運転特別教育 受講申込書 ※受講する講習に チェックをしてください。 ※回 数 講習開始日 第 回 年 月 写 真 (30×24 ㎜) 上半身 ※受講番号 日 1 枚をここに貼 付し他の 2 枚は 申込書に同封 してください。 印 フリガナ 氏 名 生年月日 S・H 〒 年 月 日 本籍地 都・道 府・県 (外国籍の方は国籍) － 現住所 TEL ( 勤務先 ) 携帯 所在地・事業所名 (確認印) 〒 会員事業所の 方は、登録ど ㊞ おりに記入・ 社印をお願い します。 講習会費 納入方法 TEL ( ) － FAX ( ) － 振込予定日： (銀行振込の方) 請 求 書： 月 連絡担当者 日 振込名： □ 希望する □ 希望しない ＜技能講習修了証併記確認＞ 当組合にてフォークリフト運転技能講習を クレーンの修了証をお持ちの方は、 修了された方のみ併記できます。 ここに修了証のコピーを貼って (手数料は無料です。) ください。 （岡崎鉄工会協同組合） 1. 2. 3. 4. ※の欄は記入不要です。 □欄にはチェックをして下さい。 本籍地の確認ができるもの（住民票、パスポート等）を添付して下さい。 （コピー可） 個人情報保護法対応：ご記入いただきました個人情報につきましては、当組合が責任をもって管理し、本講 習の目的以外には使用いたしません。 ※受付印 ※書類確認印 ※交付年月日 ※修了証番号 ※備 考 年 月 日
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