委
任
状
平成
提出先（広島市
年
月
日
区長）
代理人（委任された人）
住所
氏名
生年月日
年
月
日
私は、上記の者を代理人と定め、通知カードの再交付申請に関する権限を委任し
ます。
委任者（委任した人）
住所
氏名
印
【注意事項】
※委任状は、必ず委任者（委任した人）がすべての項目を記入してください。