委 任 状 (代理人)住所 氏名 私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。 記 次に掲げる特定医療費(指定難病)の申請、届に関する権限。 (申請、届の種類) 平成 年 月 日 (委任者)住所 氏名 印 連絡先電話番号 ※特定医療費(指定難病)の申請、届について、お電話で確認をさせていただく場 合がございますので、日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。
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