委
任
状
（代理人）住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
次に掲げる特定医療費(指定難病)の申請、届に関する権限。
(申請、届の種類)
平成
年
月
日
（委任者）住所
氏名
印
連絡先電話番号
※特定医療費(指定難病)の申請、届について、お電話で確認をさせていただく場
合がございますので、日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。

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