様式第 4 号（第９条関係）
誓
約
書
住民基本台帳の一部の写しの閲覧にあたり、次の事項を遵守することを
誓約いたします。
１
２
３
４
５
閲覧により取得した個人情報を、申請の目的以外に使用しません。また第
三者に提供・公開も一切しません。
閲覧により取得した個人情報は、責任を持って厳重に管理し、対象となっ
た住民のプライバシー等を侵害しないよう適正に取り扱います。
閲覧により取得した個人情報は、閲覧日から 6 ヶ月経過後はただちに廃棄・
消去します。また、廃棄・消去した日から１４日以内に高根沢町にその事
実を報告します。
閲覧にあたっては、注意事項を厳守し、貴町職員の指示に従います。
当該閲覧に係る苦情があったときは、当方の責任で誠実に処理します。
平成
高根沢町長
年
月
様
申請者
住所・所在地
氏名・名称
※法人・団体等の場合
代表者名
連絡先電話番号
㊞
㊞
（
）
－
閲覧者
住所
氏名
㊞
日