様式第 4 号（第９条関係） 誓 約 書 住民基本台帳の一部の写しの閲覧にあたり、次の事項を遵守することを 誓約いたします。 １ ２ ３ ４ ５ 閲覧により取得した個人情報を、申請の目的以外に使用しません。また第 三者に提供・公開も一切しません。 閲覧により取得した個人情報は、責任を持って厳重に管理し、対象となっ た住民のプライバシー等を侵害しないよう適正に取り扱います。 閲覧により取得した個人情報は、閲覧日から 6 ヶ月経過後はただちに廃棄・ 消去します。また、廃棄・消去した日から１４日以内に高根沢町にその事 実を報告します。 閲覧にあたっては、注意事項を厳守し、貴町職員の指示に従います。 当該閲覧に係る苦情があったときは、当方の責任で誠実に処理します。 平成 高根沢町長 年 月 様 申請者 住所・所在地 氏名・名称 ※法人・団体等の場合 代表者名 連絡先電話番号 ㊞ ㊞ （ ） － 閲覧者 住所 氏名 ㊞ 日
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