様式第１号（第９条関係）
後期高齢者医療人間ドック受診申請書
平成
久 喜 市 長 田中 暄二
年
月
日
あて
住 所 久喜市
申 請 者 氏 名
電 話
久喜市後期高齢者医療人間ドック等実施要綱第９条の規定により、次のとおり申請します。また第
３条第１項第２号の要件の確認のため、後期高齢者医療保険料納付状況の閲覧に同意します。
被 保 険 者 番 号
氏
受診したい
被 保 険 者
受診希望医療機関
名
生年月日
年
月
受 診 票 発 行 日
要 件 審 査
日
性
別
年
齢
平成
年
男
・
女
歳
月
日
受診票発行番号
受
被
診
保
険
要
者
件
資
格
適
否
有 ・
後期高齢者医療保険料 完 納
・
備
考
無
未 納
適合している
審査の結果、受診要件に
承
認
却
下
の で
適合していない
します。
平成
年
月
日
※久喜市使用欄
資 格 取 得 日
年
月
受 診 票 交 付
日
済・未済（
台帳入力
） 済・未済
受 付 場 所
久本・菖支・栗支・鷲支
久保・菖保・栗保・鷲保
受 付 者