様式第１号（第９条関係） 後期高齢者医療人間ドック受診申請書 平成 久 喜 市 長 田中 暄二 年 月 日 あて 住 所 久喜市 申 請 者 氏 名 電 話 久喜市後期高齢者医療人間ドック等実施要綱第９条の規定により、次のとおり申請します。また第 ３条第１項第２号の要件の確認のため、後期高齢者医療保険料納付状況の閲覧に同意します。 被 保 険 者 番 号 氏 受診したい 被 保 険 者 受診希望医療機関 名 生年月日 年 月 受 診 票 発 行 日 要 件 審 査 日 性 別 年 齢 平成 年 男 ・ 女 歳 月 日 受診票発行番号 受 被 診 保 険 要 者 件 資 格 適 否 有 ・ 後期高齢者医療保険料 完 納 ・ 備 考 無 未 納 適合している 審査の結果、受診要件に 承 認 却 下 の で 適合していない します。 平成 年 月 日 ※久喜市使用欄 資 格 取 得 日 年 月 受 診 票 交 付 日 済・未済（ 台帳入力 ） 済・未済 受 付 場 所 久本・菖支・栗支・鷲支 久保・菖保・栗保・鷲保 受 付 者
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