様式第１号（第９条関係）
年
那須塩原市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
電
話
㊞
屋外広告物改修等事業事前協議書
屋外広告物改修等事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので那須塩原市屋
外広告物改修等事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて次のとおり事前
協議します。
表示又は設置の場所
広 告 物 の 種 類
広告板・広告塔・壁面広告・壁面突出広告・置看板
改
改修 ・ 移設 ・ 撤去
修
等
の
別
移設先（移設の場合）
見
積
金
額
円
品質向上等の有無
有
・
無
補助対象分見積金額
円（品質向上等がない場合は記載不要）
改 修 等 の 概 要
改 修 等 予 定 期 間
添
付
書
類
年
月
日～
年
月
日
⑴
改修等を行う広告物等の位置図、配置図及び現況写真
⑵
広告物等の改修等に係る設計図書
⑶
その他
（
）
補助金申請予定金額
管理番号・台帳枝番
※ 太枠の中は、記入しないで下さい。
円（補助割合
－
／
、上限
万円）