様式第１号（第９条関係） 年 那須塩原市長 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 屋外広告物改修等事業事前協議書 屋外広告物改修等事業に要する費用について、補助金の交付を受けたいので那須塩原市屋 外広告物改修等事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて次のとおり事前 協議します。 表示又は設置の場所 広 告 物 の 種 類 広告板・広告塔・壁面広告・壁面突出広告・置看板 改 改修 ・ 移設 ・ 撤去 修 等 の 別 移設先（移設の場合） 見 積 金 額 円 品質向上等の有無 有 ・ 無 補助対象分見積金額 円（品質向上等がない場合は記載不要） 改 修 等 の 概 要 改 修 等 予 定 期 間 添 付 書 類 年 月 日～ 年 月 日 ⑴ 改修等を行う広告物等の位置図、配置図及び現況写真 ⑵ 広告物等の改修等に係る設計図書 ⑶ その他 （ ） 補助金申請予定金額 管理番号・台帳枝番 ※ 太枠の中は、記入しないで下さい。 円（補助割合 － ／ 、上限 万円）
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