様式第 14 号の２
誓約書
私は、申請に当たり、次のいずれにも該当する者ではないことを誓約します。
上記の誓約に反することが明らかになった場合は、契約又は許可を取り消されても異存ありませ
ん。また、上記の誓約内容を確認するため、帯広市が他の官公署に照会を行うことについて承諾し
ます。
１ 帯広市暴力団排除条例第 2 条第 1 号に規定する暴力団
２ 同条例第 2 条第 2 号に規定する暴力団員
３ 同条例第 2 条第 3 号に規定する暴力団関係事業者
帯広市長 様
年
住
所
氏
名
生年月日（個人の場合に記入）
印
月
日

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