別
紙
委
任
状
（代理人）住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
償却資産申告書の提出における個人番号の提供に関する権限。
平成
年
月
日
（委任者）住所又は
所 在 地
法人名
氏名又は
代表者名
印
○
（税理士職印又は
法人代表者印）