委 任 赤穂市長 状 平成 住 所 氏 名 年 月 日 代 理 人 ↓○をつけてください 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。 委任する ペイジー口座振替受付サービスを利用した市税等の口 事 項 座振替の申請に関すること 委任者 住 所 氏 名 ㊞ ↓○をつけてください 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 （注意） ※この委任状は必ず委任者が自署・押印してください。 ※訂正した箇所には、必ず委任者の印を押してください。 日
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