委
任
赤穂市長
状
平成
住
所
氏
名
年
月
日
代
理
人
↓○をつけてください
生年月日
明治 大正 昭和 平成
年
月
日
上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
委任する ペイジー口座振替受付サービスを利用した市税等の口
事
項 座振替の申請に関すること
委任者
住
所
氏
名
㊞
↓○をつけてください
生年月日
明治 大正 昭和 平成
年
月
（注意）
※この委任状は必ず委任者が自署・押印してください。
※訂正した箇所には、必ず委任者の印を押してください。
日