（訪介ア）
平成 年 月 日
身体介護20分未満体制（頻回型）の算定に係る届出書（訪問介護事業所）
事業所名
異動等区分
1　新規　(1)　利用者又はその家族等から電話等による連絡があった場合に、24時間対応
できる体制にあること。
有
・無
有
・無
有
・無
連絡方法
(2)　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受けている。
(3)　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を受けようとする計画を策定
している。
実施予定年月日
年　月　日
（実施予定年月日は平成28年3月31日までの間のいずれかの日）
※　各要件を満たす場合については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も
提出してください。