事 務 投票区 処 理 ページ 名簿番号 抄本表示 期日前投票事由 済 1 2 （特記事項） 整理番号 3 宣 誓 書 生年月日 明 大 昭 平 氏名 ・ ・ 生 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 白 井 市 長 選 挙 白 井 市 議 会 議 員 一 般 選 挙 当日、次の事由に該当する見込みであり、以下は真実であることを誓います。 私は、平 成 27 年 4 月 26 日 執行の 平成２７年４月 の 日 期日前投票事由（次の１から３のいずれかに○を付してください。） 仕事等に 1 よる場合 旅行等に 2 よる場合 合 ※ 病気等に 3 よる場合 右のアからオのいずれかに○ を付してください。 オ 場合は用務を具体的に オの場合は用務を具体的に 記載してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） （ ） に従事 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。 イの場合は外出・旅行・滞在 する地名・場所を具体的に記 名 所 体 記 載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア．白井市以外 イ．白井市内の（ ） に外出 旅行 滞在 に外出・旅行・滞在 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。 ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ※期日前投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外 に外出・旅行・滞在することを要します。
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