(千葉県議会議員一般選挙用) (PDF 123.5KB)

≪記 載 例≫
投票用紙等の請求書兼宣誓書
生年月日
※必ず自署してください
氏
名
男
・
女
浦 安 花 子
明治
大正
昭和
平成
60年 1 月 1日生
〒279-○○○○
現
住
所
選挙人名簿に記載
されている住所
浦安市○○ ○丁目○番○号
〒
※現住所と異なる場合のみ記載すること
〒□□□-□□□□
□□県 □□市□□ □丁目□番□号
投票用紙等
送 付 先
※滞在先等、投票用紙を必ず受領できる場所を記載すること
Tel 012( 345 )6789
※連絡先 Tel は必ずご記入ください
私は、平成27年4月26日執行の
浦安市議会議員一般選挙
の当日、次の事由に該当
する見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓います。
平成27年
月
日
浦安市選挙管理委員会委員長 様
不在者投票事由 (次の1、2,3、5のいずれかに〇を付してください。)
1
右のアからオのいずれか
に〇を付してください。
オの場合は用務を具体的
に記載してください。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他(
)
に従事
右のア又はイのいずれか
に〇を付してください。
イの場合は外出・旅行・
滞在する地名・場所を具
体的に記載してください。
1以外の用事又は事故のため
ア.本市以外
イ.本市内の(
に外出・旅行・滞在
病気等に
右のア又はイのいずれか
ア.疾病、負傷、出産、身体障害のため歩行困難
よる場合
に〇を付してください。
イ.刑事施設等に収容
仕事等に
よる場合
旅行等に
2
よる場合
3
)
※期日前投票事由2については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に
外出・旅行・滞在することを要します。
※FAX やメールでの送付はできません。直接お持ちいただくか、郵送でお送り下さい。
送付先:〒279-8501 千葉県浦安市猫実1-1-1 浦安市選挙管理委員会