≪記載例≫ 投票用紙等の請求書兼宣誓書生年月日 ※必ず自署してください氏名男・女浦安花子明治大正昭和平成６０年１月１日生〒２７９－○○○○ 現住所選挙人名簿に記載されている住所浦安市○○ ○丁目○番○号〒 ※現住所と異なる場合のみ記載すること〒□□□－□□□□ □□県 □□市□□ □丁目□番□号投票用紙等送付先 ※滞在先等、投票用紙を必ず受領できる場所を記載すること Tel ０１２（３４５）６７８９ ※連絡先 Tel は必ずご記入ください私は、平成２７年４月２６日執行の浦安市議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓います。平成２７年月日浦安市選挙管理委員会委員長様不在者投票事由（次の１、２，３、５のいずれかに〇を付してください。）１右のアからオのいずれかに〇を付してください。オの場合は用務を具体的に記載してください。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（）に従事右のア又はイのいずれかに〇を付してください。イの場合は外出・旅行・滞在する地名・場所を具体的に記載してください。１以外の用事又は事故のためア．本市以外イ．本市内の（に外出・旅行・滞在病気等に右のア又はイのいずれかア．疾病、負傷、出産、身体障害のため歩行困難よる場合に〇を付してください。イ．刑事施設等に収容仕事等による場合旅行等に２よる場合３） ※期日前投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在することを要します。 ※FAX やメールでの送付はできません。直接お持ちいただくか、郵送でお送り下さい。送付先：〒279-8501 千葉県浦安市猫実１－１－１浦安市選挙管理委員会