不在者投票宣誓書兼請求書 私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みであり、不在者投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付 を請求いたします。 水上村選挙管理委員会委員長 殿 以下は、真実であることを誓います。 滞 在 地 の 住 所 （投票用紙送付先） フ リ ガ 氏 生 平成２８年 月 日 〒 ナ 電 話 名 年 月 日 選挙人名簿に記載 されている住所 明治 昭和 大正 平成 年 月 日 〒 不在者投票事由（次の１∼５のいずれかに○を付してください。） 1 右のア∼オのいずれかに○ ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事の役員 仕事等に を付してください。オの場 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 よる場合 合は用務を具体的に記載し オ．その他（ ） てください。 に従事 2 右のア又はイのいずれかに ○を付してください。イの 旅行等に 場合は外出・旅行・滞在す よる場合 る地名・場所を具体的に記 載してください。 １以外の用事又は事故のため、 ア．村外 イ．村内の（ ） に外出・旅行・滞在 3 病気等に 右のア又はイのいずれかに ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のための歩行困難 よる場合 ○を付してください。 イ．刑事施設等に収容 5 住所移転 による 住所移転のため、他の市町村に居住 場合 ここから下は記入しないでください。 事 務 処 理 欄 交付受領 投票区 平成２８年 月 日 名簿番号 − 抄本照合 不在者投票事由 1 2 3 5 受付担当 台帳消込
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