投票用紙等の請求書兼宣誓書生年月日氏男・女名明治大正昭和平成年月日生〒現住所選挙人名簿に記載されている住所〒 ※現住所と異なる場合のみ記載すること〒投票用紙等送付先 ※滞在先等、投票用紙を必ず受領できる場所を記載すること Tel ( ) ※連絡先 Tel は必ずご記入下さい私は、平成２７年４月１２日執行の千葉県議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みなので、以下の記載が真実に相違ないことを誓います。平成２７年月日浦安市選挙管理委員会委員長様不在者投票事由（次の１、２，３、５のいずれかに〇を付してください。）右のアからオのいずれかに〇を付してください。オの場合は用務を具体的に記載してください。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（）に従事右のア又はイのいずれかに〇を付してください。イの場合は外出・旅行・滞在する地名・場所を具体的に記載してください。１以外の用事又は事故のためア．本市以外イ．本市内の（に外出・旅行・滞在病気等に右のア又はイのいずれかア．疾病、負傷、出産、身体障害のため歩行困難よる場合に〇を付してください。イ．刑事施設等に収容仕事等に１よる場合旅行等に２よる場合３５住所移転による場合）住所移転のため、本市以外に居住 ※県内の他市区町村へ一回限り転出した場合に限ります。また、「引き続き県内に住所を有することの証明書」の添付が必要です。 ※期日前投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在することを要します。