宣誓書

≪投票所整理券貼付欄≫
投票区
名簿番号
宣
※
この欄は、受付係が投票所整理券を貼付してください。投票所整理券の貼
付がない場合は、名簿対照係が投票区、名簿番号等を記入してください。
ふり
氏
がな
生年月日
名
明
大
昭
平
誓
．
書
．
生
〒
現
住
所
選挙人名簿に記載〒
されている住所
（※ 現住所と異なる場合のみ記載してください。
）
私は、平成２９年３月２６日執行の千葉県知事選挙の当日、下記の事由に該当する見込
みです。以下の記載が真実であることを誓います。
平成２９年３月
日
〈期日前投票事由〉（次の 1、2、3、5 のいずれかに○を付してください。）
右のアからオのいずれか
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
に○を付してください。オ
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
の場合は用務を具体的に
オ．その他（
）
記載してください。
に従事
右のア又はイのいずれか
に○を付してください。イ 1 以外の用事又は事故のため、
ア．本市区町村以外
の場合は外出・旅行・滞在
イ．
本市区町村内（
）
する地名・場所を具体的に
に外出・旅行・滞在
記載してください。
1
仕事等に
よる場合
2
旅行等に
よる場合
3
病気等に右のア又はイのいずれか
よる場合に○を付してください。
5
住所移転に（住所）
よる場合
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため
歩行困難
イ．刑事施設等に収容
住所移転のため、他の市区町村に居住
※ 期日前投票事由 2 については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外
に外出・旅行・滞在することを要します。
※
選
事務処理欄（この欄は、記載しないでください。）
挙
名
千葉県知事選挙
名簿対照係
投票用紙交付係
照合
交付・棄権
備
考

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