〔記載例〕　必ず自署してください。事　務　処　理投票区名簿番号ページ抄本表示不在者投票事由済整理番号参・県 1 2 3 参・比 5 宣　誓　書氏　名 ○　○　○　○ 生年月日明大 ○○・○○・○○　生昭平〒○○○-○○○○ 現　住　所 ○○市○○　○○番地〒選挙人名簿に記転出された方は、こちらに前住所地を記載し、現住所（上欄）に新住所地を記載載されている住所 ※現住所と異なる場合のみ記載すること参議院千葉県選出議員選挙私は、平成28年7月10日執行参議院比例代表選出議員選挙の当日、次の事由に該当する見込みであり、以下は真実であることを誓います。平成２８年○○月○○日期日前投票事由　（次の１，２、３、５のいずれかに○を付してください。）仕事等に 1 よる場合旅行等に 2 よる場合右のアからオのいづれかア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員に○を付してください。エ．本人又は親族の冠婚葬祭オの場合は用務を具体的オ．その他（　）に記載してください。に従事右のア又はイのいずれか 1以外の用事又は事故のため、に○を付してください。ア．本市区町村以外イの場合は外出・旅行・イ．本市区町村内の(　) 滞在する地名・場所を具に外出・旅行・滞在体的に記載してください。 3 5 病気等に右のア又はイのいずれかア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難よる場合に○を付してください。イ．刑事施設等に収容住所移転住所移転のため本市区町村以外に居住による場　合 ※期日前投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在することを要します。