投票用紙等の請求書兼宣誓書 氏 現 生年月日 明 大 ・ 昭 平 名 住 生 〒 所 選挙人名簿に記載 されている住所 〒 ※現住所と異なる場合のみ記載すること 連絡先電話番号 私は、平成 ・ （ 年 月 ） 日執行 の当日、次の事由に該当する 見込みなので、以下の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。 平成 年 月 日 千葉市 区選挙管理委員会委員長 様 不在者投票の理由（次の１、２、３、５のいずれかに○を付してください。） 1 仕事等に よる場合 右のアからオのいずれか に○を付してください。 オの場合は用務を具体的 に記載してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域の行事の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他（ ） １以外の用事又は事故のため、 に従事 2 旅行等に よる場合 右のア又はイのいずれか に○を付してください。 イの場合は外出・旅行・ 滞在する地名・場所を具 体的に記載してください。 3 病気等に よる場合 右のア又はイのいずれか に○を付してください。 住所移転のため、本市区町村以外に居住 5 住所移転 による 場 合 ア．本市区町村以外 イ．本市区町村内の（ に外出・旅行・滞在 ） ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ．刑事施設等に収容 ※ 不 在 者投 票 事由 ２ につ い て は、 選 挙人 名 簿に 記 載 され て いる 住 所の 属 す る投 票 区 の 区 域 外 に外 出 ・旅 行 ・滞 在 す るこ と を要 し ます 。 投票用紙等送付先 投 票 区 名簿の表示 投 票 場 所 不在者投票 カードＢへ の 記 載
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