投票用紙等の請求書兼宣誓書【記載例】（必ず自署してください）ふりがな氏名現住さくらはなこ佐倉花子生年月日明大昭平〒○○○－○○○○ 所滞在地の住所を記載選挙人名簿に記載〒○○○－○○○○ されている住所佐倉市の住民票住所を記載連電絡話番 ○○． ○○ ． ○○生先号 ○○○（ ○○○○ 私は、平成２７年４月２６日執行の）○○○○ ※現住所と異なる場合のみ記載すること携帯電話など日中連絡可能な番号を記載佐倉市長選挙佐倉市議会議員一般選挙の当日、次の事由に該当する見込みなので、以下は事実であることを誓い、併せて投票用紙等の交付を申請します。平成２７年 ○ どちらか一方のみの投票を希望する場合は、○をつけてください。月 ○ 日佐倉市選挙管理委員会委員長宛不在者投票事由（次の１,２,３,５のいずれかに○を付して下さい。）１右のアからオのいずれかに仕事等に ○を付してください。オの場合は用務を具体的による場合記載してください。２右のア又はイのいずれかに ○を付してください。旅行等にイの場合は外出・旅行・滞よる場合在する地名・場所を具体的に記載してください。３病気等に右のア又はイのいずれかに ○を付してください。よる場合ア．仕事イ．学業ウ．地域行事等の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他 ( ) に従事１以外の用事又は事故のため、ア．佐倉市以外イ．佐倉市内の ( に外出・旅行・滞在 ) ア．疾病､負傷､出産､身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容 ※ 不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在することを要します。投票用紙等送付先 (現住所と異なる場合のみ記載する) 〒○○○－○○○○ 滞在地の住所以外に送付を千葉県○○市○○町○○番地希望する場合に記載 ○○ハイツ○○号室投票場所 ○○市選挙管理委員会