不在者投票宣誓書（兼請求書）平成２７年４月１２日執行の埼玉県議会議員一般選挙平成２７年４月２６日執行の和光市議会議員一般選挙私は、下記の事由によっての当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みであることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。 ※ 県議会議員選挙の不在者投票の場合、県内の他の市町村に転出した人は、「引き続き県内に住所を有する旨の証明」又は「住民票の写し」を添付します。氏名和光太郎〒○○○ー△△△△ 居所（送付先住所） □□県▽▽市本町１－１－１選挙人名簿に記載されている住所生年月連絡先公民荘１０１０９０－＊＊＊＊－＊＊＊＊和光市広沢１－５本庁荘６０２明治・大正昭和・平成日 45 年１０月１日該当する数字に○をつけてください不１号事由仕事、学業、冠婚葬祭２号事由旅行、外出、その他の用事３号事由病気、ケガ、出産、身体障害による歩行困難５号事由市外転出在者投票事由請求の種別左記の事由により、居所（送付先住所）に滞在下記のいずれかに○をつけてください１埼玉県議会議員選挙のみ（用紙は４月１日以降の発送になります）２和光市議会議員選挙のみ（用紙は４月１７日以降の発送になります）３埼玉県議会議員選挙及び和光市議会議員選挙の両方（県議の用紙は４月１日、市議の用紙は４月１７日以降の発送になります）上記は、真実に相違ないことを誓います。平成２７年３月３１日 ■申請先（お問合せ）〒351-0192 埼玉県和光市広沢1番5号和光市選挙管理委員会和光市選挙管理委員会委員長様電話 048-464-1111（内線2662・3）