平成
年
月分
様
式
第
七
調剤報酬請求書
薬局コ－ド
1 9 4
保険者番号
保 険 薬 局 の
所在地及び名称
電　話　番　号
開 設 者 氏 名
下記のとおり請求する。
平成　年　月　日
件数
一般被保険者
(70歳以上一般・
低所得)
一般被保険者
(70歳以上７割)
国
民
健
康
保
険
一般被保険者
一般被保険者
(６歳)
本人
退
職
者
被扶養者
６歳
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
81
請求
（乳幼児）
※決定
82
請求
（ひとり親）
※決定
請求
公
費
負
担
医
療
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
注意　※印の欄は記入しないこと。
処方せん
受付回数
点　数
印
一部負担金
備考