平成
年
月分
様
式
第
七
調剤報酬請求書
薬局コ－ド
1 9 4
保険者番号
保 険 薬 局 の
所在地及び名称
電　話　番　号
開 設 者 氏 名
下記のとおり請求する。
平成　年　月　日
件数
一般被保険者
(70歳以上一般・
低所得)
一般被保険者
(70歳以上７割)
国
民
健
康
保
険
一般被保険者
一般被保険者
(６歳)
本人
退
職
者
被扶養者
６歳
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
81
請求
（乳幼児）
※決定
82
請求
（ひとり親）
※決定
請求
公
費
負
担
医
療
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
請求
※決定
注意　※印の欄は記入しないこと。
処方せん
受付回数
点　数
印
一部負担金
備考

様 式 第 二

訪問看護療養費請求書(国保用).

調剤報酬請求総括票(国保・後期兼用).

診療報酬請求総括票＜＜歯科＞＞(国保・後期兼用).

診療報酬請求書;pdf

様 式 第 三

「国保・後期分」診療報酬請求書

様 式 第 三

後期高齢者医療・訪問看護;pdf

予 防 規 程 変 更 届 出 書

請求用紙等注文書 - 埼玉県薬剤師会

報酬請求書等の取り下げ依頼書.

受験番号 *

消防訓練実施届

訪問看護療養費請求総括票(国保・後期兼用).

名 刺 作 成 申 込 書;pdf

保険外併用療養費のイメージ図

処方せんFAX送信方法

受験台帳 [PDFファイル／78KB]