不在者投票請求書兼宣誓書 投 票 用 紙 等 の 〒 現 送 付 先 住 所 選挙人名簿に記載 （現住所と異なる場合のみ記載してください。 ） されている住所 ( ふ り が な ) 選 挙 人 氏 名 明治 生 年 月 日 大正 年 昭和 月 連 絡 先 日生 電話番号 平成 次の１から５のいずれかに○を付けてください。 １ ２ 不在者投票の事由 ア 仕事 イ 学業 ※アからオのいずれかに ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他（ に従事 ） ○を付けてください。オの 場合は具体的に記載して ください。 １以外の用事又は事故のため、 ※ア又はイのいずれかに ア 本市以外 ○を付けてください。イの イ 本市内 （ ア ３ に外出・旅行・滞在 ） ください。 疾病、負傷、出産、身体障害等の ため歩行困難 イ 場合は具体的に記載して ※ア又はイのいずれかに ○を付けてください。 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、本市以外に居住 ）に居住・滞在 ※具体的に記載してくだ さい。 上記は真実であることを誓います。また、私は、上記の事由によって、第 18 回愛媛県議会 議員選挙の当日、投票所で投票ができない見込みであり、現在地の選挙管理委員会で不在者 投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 今治市選挙管理委員会委員長 様 選挙人氏名
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