不在者投票宣誓書兼請求書記載例下記を参考に、必ず本人が記入いただき、名張市選挙管理委員会まで持参又は郵便（ファクシミリ、メールは不可）で請求してください。 ※ 投票用紙等は請求書様式内の投票用紙等送付先にお送りいたしますので、必ず番地まで記入してください。また、電話番号もあわせて記入してください。 ○請求書送付先〒518-0492 及び問い合わせ先三重県名張市鴻之台１番町１番地名張市選挙管理委員会 ℡０５９５−６３−７３１４不在者投票宣誓書兼請求書（滞在地用）私は、平成２７年４月１２日執行の三重県知事選挙及び三重県議会議員選挙の当日、下記事由に該当する見込みですので、以下の記載が真実に相違ないことを誓い、併せて投票用紙等の交付を請求します。平成２７年 ○月 ○日名張市選挙管理委員会委員長様次の１から５のうち、該当するものに○を付けてください。該当する番号及びカタカナに○印をつけてください。ア．仕事（家事を含む）イ．学業ウ．地域行事の役員に従事１エ．本人又は親族の冠婚葬祭（48 の 2-１）オ．その他（）１以外の用事又は事故のため、 ※左のア又はイのいずれかに○ を付けてください。イの場合は具体的に記載してください。２ア．本市以外（48 の 2-２）イ．本市内（３（48 の 2-３）５（48 の 2-５）氏 ※左のア又はオのいずれかに○を付けてください。オの場合は具体的に記載してください。）に外出・旅行・滞在疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難住所移転のため、三重県内の本市以外の市町に居住名名張一郎生年月日（性別）明治・大正・昭和・平成３５年１月１日（男・女）投票用紙等送付先〒○○○−△△△△ 滞在先の住所を、方書・アパート名・号室などもあれば正確に記入してください。 ○○県○○市○○町△△△△番地（℡○○○−△△△−○○○○）日中連絡のとれる電話番号を記入してください。〒○○○−△△△△ 現住所三重県名張市○○町△△△△番地住民登録されている住所を記入してください。（現住所と異なる場合のみ記載）（℡○○○−△△△−○○○○）選挙人名簿に記載されている住所名張市上記の現住所と選挙人名簿に記載されている住所が異なる場合のみ記入してください。投票しようとする（最寄りの選管がある）市区町 ○○ 都道府県 ○○ 市郡区町村村 ※最寄りの選挙管理委員会の市区町村名をご記入ください。投票しようとする選挙管理委員会（名張市ではなく、最寄りの選挙管理委員会）の市区町村名を記入してください。 ※三重県知事選挙のみをご希望される場合は、上部の宣誓文中「及び三重県議会議員選挙」に取消し線を引いてください。（その場合は、3 月 27 日以降発送します。）三重県知事選挙のみをご希望される場合の宣誓文の取り消し線は下記のようにお願いします。 ※通常は、三重県議会議員選挙の不在者投票ができる 4 月 4 日以降の発送となりますので、ご了承く記入例）（略）三重県知事選挙及び三重県議会議員選挙の当日、下記事由に該当する見込み（略）ださい。