期日前投票宣誓書記載例

記載例
期日前投票宣誓書
私は、第 24 回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
次の１から５までの該当する番号に○を付けてください。
事由
事
由
番号
１
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他(
※アからオまでのいずれかに○
を付けてください。
オの場合は、具体的に記載し
てください。
)
２
上記１以外の用事又は事故のため、
ア．本市以外に外出・旅行・滞在
イ．本市内(
)に外出
※ア又はイのいずれかに○を付
けてください。
イの場合は、具体的に記載し
てください。
３
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため
歩行困難
イ．刑事施設等に収容
※ア又はイのいずれかに○を付
けてください。
４
交通至難の島等(
５
住所移転のため、本市以外に居住
)に居住・滞在
※みどり市では該当なし。
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年
月
日
←記載した日を記入してください。
みどり市選挙管理委員会委員長
氏
名
宛
○を付けてください。
氏名を記入してください。
みどり市(
笠懸
・
大間々
生年月日
・
東
現住所
現住所を記入してください。
選挙人名簿
に記載され
ている住所
(現住所と異なる場合のみ記載してください。)
※市使用欄
選挙区
比例代表
→
)町
明治
大正
昭和
平成
○○年○○月○○日

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