国際基督教大学教養学部入学者選抜 受験時特別措置申請書 申請日：20 年 月 日 （ふりがな） 生年月日 志願者氏名 性別 住所 〒 年 月 日生 男 ・ 女 電話番号 確実に連絡が取れる番号を記入してください E-mail ご連絡はメールで行いますので、必ずご記入ください。 受験予定の選考 4月入学帰国生 ・ ICU特別 ・ 推薦 ・ 社会人 ・ 一般Ａ ・ 一般Ｂ （受験する選考に○を付けてください。選考ごとに申請書をご提出ください。） 障がいの名称 障がいの状況 受験時に希望する特別措置の内容 これまでの学校での試験時や授業時の措置 本学へ入学した場合に希望する配慮など 今の時点で本学において学びたい分野 一般入学試験Ａ方式での特別措置を希望する方のみお答えください。 受験時の選択科目に○を付けてください。 人文・社会科学 ・ 自然科学 その他 ※ 本学では「障がい学生支援に関する基本方針」に基づき学修支援を行っております。本特別措置を受け合格さ れた方には、特別学修支援室より入学後の支援に関して後日ご相談のご連絡をいたします。 Office Use: □診断書原本 2016.7
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