様式第３号（第９条関係） 平成 年 月 日 福井市長 あて 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 平成２７年度福井市新エネ・省エネで快適くらし支援事業計画変更承認申請書 平成 年 月 日付け福井市指令環第 号で補助金の交付決定を受けた 上記補助事業について、下記のとおり事業計画を変更したいので、福井市新エネ・省エ ネで快適くらし支援事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき申請します。 記 □設備の機種・仕様等の変更 1 変更の内容 □補助対象経費の変更 ※該当するものに✔ □その他（ ２ ） 変更の理由 ３ 工事着工予定日 （又は建物引渡し予定日） 平成 年 月 日 ４ 補助事業完了予定日 平成 年 月 日 ５ 交付申請額(変更後) ６ 変更後の設備概要及び補助事業経費 ※該当設備に✔ 円 □ 太陽光発電設備 県へ提出した計画変更承認申請書（写し）のとおり 添付書類 同意事項 □県へ提出した計画変更承認申請書の写し □契約書等、変更内容のわかる資料の写し 県から計画変更の承認を受けたことに関する情報について、 福井市が県より情報を受けることについて同意します。 （署 名 欄） 印 ○ 1/2 □ＨＥＭＳ機器 □太陽熱温水器 □雨水タンク メーカー 品名・型番等 容量 ℓ 補助事業経費 経費内訳 金額（税抜/円） 備考 補 助 対 象 経 費 円 小計 円 対 象 外 経 費 小計 消費税 円 合計 円 添付書類 ７ □契約書等、変更内容のわかる資料の写し 手続代理者又は手続代行者 社名・拠点名 所在地 実務担当者 電話番号 （ ） 2/2
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