様式第７号（第１１条関係）平成年月日福井市長あて申請者住所氏名㊞電話番号（市に提出した交付申請書と同じ印鑑を使用すること）平成２７年度福井市新エネ・省エネで快適くらし支援事業完了実績報告書平成年月日付け福井市指令環第号で補助金の交付決定を受けた上記事業が完了したので、福井市新エネ・省エネで快適くらし支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添え、下記のとおり報告します。記１工事着工日（又は建物引渡し日）平成年月日２補助事業完了日平成年月日３設置設備 ※✔を記入４５ □ 太陽光発電設備 □ □ 太陽熱温水器交付決定額 □ ＨＥＭＳ機器雨水タンク円設備概要及び補助事業経費 ※該当設備に✔ □ 太陽光発電設備県へ提出した申請書（写し）のとおり添付書類同意事項 □県へ提出した交付申請書の写し □住民票の写し（市外からの転入の場合及び、申請者住所と設備設置住所が異なる場合）県から額の確定を受けたことに関する情報について、福井市が県より情報を受けることについて同意します。（署名欄）印 ○ 1/2 □ＨＥＭＳ機器 □太陽熱温水器 □雨水タンクメーカー品名・型番等設置住所 ℓ 容量福井市建築区分 □新築 □既築 □建売補助事業経費補助対象経費経費内訳金額（税抜/円）備考円小計円対象外経費小計消費税円合計円 □領収書の写し及び経費の内訳がわかるもの □設置工事前後の写真添付書類 □製品型番や製造番号等のわかる保証書等の写し □住民票の写し（市外からの転入の場合及び、申請者住所が設備設置住所と異なる場合）６手続代理者・手続代行者社名・拠点名所在地実務担当者電話番号（） 2/2