様式第１号（第６条関係）４月１５日平成２７年福井市長あて住所福井市大手３丁目１０－１氏名環境太郎環境申請者㊞電話番号０７７６－２０－○○○○ 平成２７年度福井市新エネ・省エネで快適くらし支援事業補助金交付申請書福井市新エネ・省エネで快適くらし支援事業について、補助金の交付を受けたいので、福井市新エネ・省エネで快適くらし支援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。記１工事着工予定日（又は建物引渡し予定日）２補助事業完了予定日３交付申請額４設置予定設備平成２７年５月６日平成 ✔ 太陽光発電設備 □ A ✔ ＨＥＭＳ機器 □ E A ３．２１２５，６００円 U １７６，５４３ U ４０，０００ □太陽熱温水器円 ※百円未満切り捨て設備概要及び補助事業経費 U 円(補助対象経費)×1/2 U 円(補助対象経費)×1/5 U または上限２万円のうち低いほう ※百円未満切り捨て円 × 8,000 円または上限４万円のうち低いほう円 □ 雨水タンクｋＷ U ※小数点２桁未満切り捨て ※４kW 上限 ※百円未満切り捨て５円申請額算出方法 ※百円未満切り捨て A 日６５，６００ ※✔を記入 E ２７年７月８ U U 円(補助対象経費)×1/2 または上限３万円のうち低いほう ※該当設備に✔ ✔ 太陽光発電設備 □ A E A 県へ提出した申請書（写し）のとおり ✔ 県へ提出した交付申請書の写し □ ✔ 個人情報取り扱いに係る同意書 □ E A 添付書類 A ✔ 通帳の写し □ ✔ 振込口座申出書 □ E A E A A A A E A □承諾書（申請者の所有住宅でない場合）（署名欄）環境太郎環境同意事項県から交付決定を受けたことに関する情報について、福井市が県より情報を受けることについて同意します。印 ○ 1/2 ✔ ＨＥＭＳ機器 □ E A □太陽熱温水器 □雨水タンク株式会社 △△△△ メーカーＡＢＣＤ0123-ＥＦ45 品名・型番等 ℓ 容量設置住所福井市大手３丁目１０－１ □新築建築区分 ✔ 既築 □ A E □建売 A 補助事業経費経費内訳金額（税抜/円）備考補助対象経費小計対象外経費円小計消費税円合計円 ✔ 契約書又は見積書の写し（経費内訳がわかるもの） □ ✔ 仕様書又はカタログ等の写し（設備の規格、型番等がわかるもの） □ ✔ 設置工事前の写真 □ ✔ 個人情報取り扱いに係る同意書 □ ✔ 振込口座申出書 □ ✔ 通帳写し □ E A A E A 添付書類 A E A A E A A E A A E A A □承諾書（申請者の所有住宅でない場合）７手続代理者・手続代行者社名・拠点名株式会社 □□□ 所在地福井市××町１－２－３実務担当者福井一郎電話番号０７７６（○○）○○○○ 2/2