宣 誓 書（兼請求書） 私は、平成２７年４月２６日執行の足利市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからサまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 期 日 前 （ 不 在 者 ） 投 票 事 由 ア エ 仕事 イ 学業 本人又は親族の冠婚葬祭 1 職務、業務等 2 職務、業務等以外の用事又は事故のため 3 ウ 地域の行事の役員 オ その他（ カ 本市以外 キ 本市内で他の投票区 ） に従事 に外出・旅行・滞在 ク 疾病、負傷、出産、身体障がいのため歩行困難 ケ 刑事施設等に収容 4 コ 交通至難の島等（ 5 サ 住所移転のため、本市以外に居住 ）に居住・滞在 上記の事項が真実であることを誓い、当該選挙に係る投票用紙等を請求します。 平成２７年４月 日 期日前投票所投票管理者 様 選 挙 管 理委 員 会委 員 長 氏 名 生 年 月 日 現 住 明治・大正・昭和・平成 月 日 栃木県 足利市 番地 栃木県 足利市 番地 所 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記載してください 年 〈 事 務 処 理 欄 〉 区 分 投 票 区 事 由 期日前投票・不在者投票 名簿番号 1 2 3 4 5 性別 交付方法 男 ・ 女 直・郵・代 受付番号 備 考 様
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