※黒ボールペンで 自書してください。 宣 誓 書（兼請求書） 私は、平成２７年４月２６日執行の小山市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 アからケまでのいずれか該当するものに○を付けてください。 期 日 １ 前 （ 不 在 者 ２ ） 投 票 事 ３ 由 ア 仕事 職務、業務等 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人または親族の冠婚葬祭 オ その他（ （ ） ） カ 本市町以外 職務、業務等以外の用事又は事故のため キ 本市町内で他の投票区 ク 疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難 に従事 に外出・旅行・滞在 ケ 刑事施設等に収容 上記の事項が真実であることを誓い、次の選挙に係る投票用紙等を請求します。 平成２７年 月 日 期日前投票所投票管理者 小山市選挙管理委員会委員長 投票に来た日を記入 氏 生 現 名 年 月 住 様 様 小 山 花 子 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 所 栃 木 県 小 山 市 ４５ 年 ３ 月 ３ 日 生 中央町２丁目２番２号 選挙人名簿記載の住所 現住所と異なる場合 のみ記入してください 栃 木 県 小 山 市 方書は不要です 【事 務 処 理 欄】 区 分 期日前投票 ・ 不在者投票 記入しないでください。 ３ 投 票 区 事 由 頁・行番号 性別 ３４５－０６ 男 ・ 女 １ ２ ３ ４ ５ 交 付 方 法 直 接 交付月日 備 考 点字投票・入場券 がない場合は 付 箋 を 添 付
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![宣誓書 [PDFファイル／160KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007705839_1-4a633eeef86664bea9c5de3355578109-250x500.png)
