委
任
状
（あて先）川口市長
委任者
住
所
生
代筆者
年
月
日
氏
名
住
所
生
年
月
日
氏
大正・昭和・平成
年
月
日
印
○
大正・昭和・平成
年
月
名
日
印
○
委任者との関係
代筆を行う理由
□委任者に心身の機能や判断能力の著しい低下等があるため
□その他（
）
私は、下記の者に介護保険に関する下記の事項を委任します。
代理人
住
所
氏
名
電 話 番 号
（事業者として代理を行う場合は、氏名欄に事業者名と担当者氏名を記入）
記
委任事項（該当するものに○を付けてください。）
１．介護保険（要介護・要支援）認定申請書に関する手続き
２．介護保険被保険者証等再交付申請書に関する手続き
３．介護保険負担限度額認定申請書に関する手続き
４．介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書に関する手続き
５．その他