委 任 状 （あて先）川口市長 委任者 住 所 生 代筆者 年 月 日 氏 名 住 所 生 年 月 日 氏 大正・昭和・平成 年 月 日 印 ○ 大正・昭和・平成 年 月 名 日 印 ○ 委任者との関係 代筆を行う理由 □委任者に心身の機能や判断能力の著しい低下等があるため □その他（ ） 私は、下記の者に介護保険に関する下記の事項を委任します。 代理人 住 所 氏 名 電 話 番 号 （事業者として代理を行う場合は、氏名欄に事業者名と担当者氏名を記入） 記 委任事項（該当するものに○を付けてください。） １．介護保険（要介護・要支援）認定申請書に関する手続き ２．介護保険被保険者証等再交付申請書に関する手続き ３．介護保険負担限度額認定申請書に関する手続き ４．介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書に関する手続き ５．その他
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