委 任 状 (P R O X Y ) （代理人）（Agent） 氏 名 (Name) 住 所 〒 (Adress) 電 話 番 号 (Phone Number) 委任者との関係 (Relationship with applicant) 私は上記の者に，証明書の申請・受領を一任します。 (I leave the person mentioned above entirely to apply and receive my certifications.) 平成 年 月 日 Year / month / day （委任者・本人）（Applicant/principal） 氏 名 ㊞Seal (Name) 住 所 〒 (Adress) 電 話 番 号 (Phone Number) 本人が請求でき ない理由 (Reason for this proxy) （別添） ・ 本人の身分証明書の写し ・ 代理人の身分証明書の写し (Please include copies passport of both applicant and agent,and application of certificates.)
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