委
任
状
（代理人）
住所
氏名
印
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
萩・石見空港利用促進補助金の申請及び請求、補助金
（浜田市共通商品券）の受領の手続一式
平成
年
月
日
（委任者）
生年月日
住所
氏名
年
浜田市
月
日（
歳）
町
印