こちら - 浜田市

委
任
状
(代理人)
住所
氏名
印
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
萩・石見空港利用促進補助金の申請及び請求、補助金
(浜田市共通商品券)の受領の手続一式
平成
年
月
日
(委任者)
生年月日
住所
氏名
年
浜田市
月
日(
歳)
町
印