委
任
状
（代理人）
住
所
氏
名
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
平成
年
月
日
（委任者）
住
所
氏
名
㊞

委 任 状 東大和市長 殿

委 任 状 東大和市長 殿

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