委
代理人
任
状
住所
氏名
生年月日
年
月
日
私は上記のものを代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
・児童手当の認定請求に関すること
・
・
平成
年
月
日
（委任状作成年月日）
本人
住所
氏名
（自署）
㊞
記入例
委
任
状
住所 横浜市中区港町１－１
代理人
氏名 横浜
太郎
生年月日
昭和 50 年２月１日
私は上記のものを代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
・児童手当の認定請求に関すること
・
・
平成 28 年１月４日
（委任状作成年月日）
本人
住所
横浜市中区港町１－１
花子
横浜
氏名 横浜
（自署）