こちら - 横浜市

委
代理人
任
状
住所
氏名
生年月日
年
月
日
私は上記のものを代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
・児童手当の認定請求に関すること
・
・
平成
年
月
日
(委任状作成年月日)
本人
住所
氏名
(自署)
㊞
記入例
委
任
状
住所 横浜市中区港町1-1
代理人
氏名 横浜
太郎
生年月日
昭和 50 年2月1日
私は上記のものを代理人と定め、次の権限を委任します。
委任事項
・児童手当の認定請求に関すること
・
・
平成 28 年1月4日
(委任状作成年月日)
本人
住所
横浜市中区港町1-1
花子
横浜
氏名 横浜
(自署)