委任状
平成
西宮商工会議所殿
代理人
住所
性別
氏名
生年月日
私は、上記の者を代理人に選任し、次の権限を委任します。
（委任事項） 合格証明書の発行申請
委任者
住所
氏名（自署）
電話番号
㊞
年
月
日