委任状委任状

住民基本台帳カード申請用
委
住民基本台帳カード申請用
任
状
委
○○年　○○月　○○日
見本
任
年　状
月日
↑
※委任状をお書きなった年月日を記入して下さい。
◎日付のないものは受付できません。
委任者（届出義務者）
委任者（届出義務者）
住所藤沢市朝日町１－１
住所
氏名藤沢　太郎　※必ず自署・押印して下さい。
受任者（代理人）
藤
沢
（
キ
リ
ト
リ
）
氏名
※必ず自署・押印して下さい。
受任者（代理人）
住所藤沢市江ノ島１－１
住所
氏名江ノ島　花子
氏名
を代理人と定め、次の権限を委任します。
を代理人と定め、次の権限を委任します。
委任することがら
委任することがら
・住民基本台帳カードの申請に関する一切の権限
・住民基本台帳カードの申請に関する一切の権限
印

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