交付申請書及び交付請求書の記入例【交付申請書記入例】【交付請求書記入例】様式第3号（第7条関係）様式第1号（第5条関係）請求書提出日または下水道課の指定した日→平成○○年○○月○○日燕市長 ○○○○ 様申請日→平成○○年○○月○○日燕市長 ○○○○ 様申請者請求者住所燕市○○町○○番○○号氏名 ○○○○ ㊞燕市公共下水道早期接続報奨金交付請求書燕市公共下水道早期接続報奨金交付申請書公共下水道早期接続報奨金の交付を受けたいので、燕市公共下水道早期接続報奨金交付要綱第5条の規定により申請します。 1 交付申請額 2 接続工事の施工場所金 1年以内30,000円 2年以内20,000円燕市○○町○○番○○号 3 接続工事の施工場所を処理区域として公示した日 ○○年○○月○○日（原則、年度末下水道課に確認をとってからご記入ください。↑） 4 完了検査年月日平成○○年○○月○○日 5 添付書類 (1) 排水設備等工事完了届の写し←必須 (2) 接続工事の着手前及び完了時の写真←必須 (3) 納税証明書←必須 (4) その他市長が必要があると定める書類住所燕市○○町○○番○○号氏名 ○○○○ ㊞交付決定通知書平成○○年○○月○○日付け燕下第○○号をもって交付決定のあった報奨金について、燕市公共下水道早期接続報奨金交付要綱第7条の規定により、次のとおり請求します。 1 請求金額金 1年以内30,000円 2年以内20,000円 2 交付決定額金 1年以内30,000円 2年以内20,000円 3 振込先金融機関名等金融機関名 ○○（銀行、組合、金庫、農協など）支店名 ○○（支店、支所など）預金種目普通ﾌﾘｶﾞﾅ口座名義人・ツバメ燕当座・その他（）←該当に○印タロウ太郎口座番号 123＊＊＊＊ ※振込口座は、申請者本人名義の口座でお願いします。