課 長 補佐・主幹 係 長 係 埋 関係職員 葬 料 ・ 埋葬料 家族埋葬料 決 定 額 埋 葬 料 附 加 金 附 加 金 組 合 ○○○− ○○○○ 所 員 氏 名 生 所 所 名 亡 者 氏 亡 平成 埋 ○○年 葬 平成 年 生 名 年 ○○年 ○○月 月 ○○月 葬 料 請 金融機関名 日 日 ５月 死 ○○月 在 ○○日 地 １日 亡 性 別 続 柄 男 ・ 女 妻 の 場 日 死 険 求 の 原 因 第三者加害行為 心筋梗塞 ○○日 保 亡 所 組合員からみた続柄を 記入してください。 ○○日 ○○病院 者 番 の 本・支店名 信金・労金 合 預金種類 店 店 番 コ ー ド 有 ・ 無 被 保 険 者 番 号 号 場 銀行・農協 金融機関 コ ー ド 月 ○○年 平 成 介護保険法による給付 を 受 け て い た と き 埋 年 昭 和 月 所 日 ○○市○○町○−○ 静岡 花子 死 月 ○○年 平 成 属 所 ○○市 死 年 昭 和 静岡 太郎 属 円 請求書 家 族 埋 葬 料 ・ 家 族 埋 葬 料 附 加 金 組 合 員 証 記 号 番 号 円 の 振 込 口座番号 保 金 険 融 者 名 機 関 口座名義人（カタカナ） 普 通 ・ 当 座 上記のとおり請求します。 組合員が死亡した場合には、 請求者の口座をご記入ください。 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 ○○年 ○○月 ○○日 請求者 住 所 ○○市○○町１−２−３ 氏 名 静岡 太郎 印 印 組 合 員 と の 続 柄 （ 本人 ） 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 所属所長 職 名 ○○市長 氏 名 ○○ ○○ 印 印 １． この請求書を提出する時は、市区町村長の埋葬許可証又は火葬許可証の写 （やむを得ない理由のある場合には、 死亡の事実を証明する書類） を添付してください。 ２．組合員の死亡の当時被扶養者であった者以外の人が埋葬料の請求をする場合には、１のほか、埋葬に要した費用の 額に関する証拠書類を添えてください。 ３．介護保険法による給付を受けていた者が死亡したときは、同法の被保険者証に記載された保険者番号、被保険者番 号及び保険者名を記入してください。
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