生駒市自主防災会活動補助金交付請求書 記入例

記入例
様式第6号(第12 条関 係)
生駒市自主防災会活動補助金交付請求書
平成
年
月
日
必ず『自主防 災会名』に
生駒市長
様
してください 。
【請求者】
○○○自主防災会
団体名
交付申請書に
(代表者)
住
所
氏
名
押印したものと
生駒市○○町○○番地
会長
○○
○○
同じ印鑑
㊞
○○−○○○○
電話番号
平成 ○○ 年度生駒市自主防災会活動補助金について、下記のとおり請求します。
✔ 下記請求額の受領については、口座名義人に委任します。
□
( 振 込先 が 請 求者 の 団 体名 、 資 格 名 、 氏名 と 異 なる 場 合 は ☑を 入 れ てく だ さ い 。 )
振込先が
・口座名義人が違う
・自治会の口座に振り込む
などの場合に✔をしてください。
1
請求金額
2
振込先
記
240,00 0 円
①金融機関名
○○銀行
②預金種別
✔
□普通
③口座番号
○○○○○○ ○
④口座名義人
( フリ ガ ナ )
○ ○支店
・
□当座
○ ○ ○ ○○ カ イ
カイケイ
○○○○○会
会計
○○ ○ ○
△△
○ ○○ ○
△△