記入例 様式第6号(第12 条関 係) 生駒市自主防災会活動補助金交付請求書 平成 年 月 日 必ず『自主防 災会名』に 生駒市長 様 してください 。 【請求者】 ○○○自主防災会 団体名 交付申請書に (代表者) 住 所 氏 名 押印したものと 生駒市○○町○○番地 会長 ○○ ○○ 同じ印鑑 ㊞ ○○−○○○○ 電話番号 平成 ○○ 年度生駒市自主防災会活動補助金について、下記のとおり請求します。 ✔ 下記請求額の受領については、口座名義人に委任します。 □ ( 振 込先 が 請 求者 の 団 体名 、 資 格 名 、 氏名 と 異 なる 場 合 は ☑を 入 れ てく だ さ い 。 ) 振込先が ・口座名義人が違う ・自治会の口座に振り込む などの場合に✔をしてください。 1 請求金額 2 振込先 記 240,00 0 円 ①金融機関名 ○○銀行 ②預金種別 ✔ □普通 ③口座番号 ○○○○○○ ○ ④口座名義人 ( フリ ガ ナ ) ○ ○支店 ・ □当座 ○ ○ ○ ○○ カ イ カイケイ ○○○○○会 会計 ○○ ○ ○ △△ ○ ○○ ○ △△
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