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第５号様式（第８条関係）
平成
年
月
日
（あて先）出水市長
住
所
事業所名
代表者名
電
印
話
家庭用生ごみ処理機等設置届兼報償金交付請求書（指定販売店用）
家庭用生ごみ処理機等を購入した者から、出水市家庭用生ごみ処理機等設置届の届出
等について委任を受けましたので、出水市家庭用生ごみ処理機等設置報償金交付要綱第
８条の規定により、下記のとおり届け出るとともに、報償金を交付くださるよう請求し
ます。
記
１
届け出等の委任
私は、出水市家庭用生ごみ処理機等設置報償金交付要綱の規定に基づき、次のとおり
設置(購入)した家庭用生ごみ処理機等に対する報償金に関する設置届の提出並びに報償
金の請求及び受領の一切の権限を本指定販売店に委任します。
委任者
住所
氏名
(1)
印
対象品目等
品目名
数量
購入先
設置（購入）金額
設置（購入）年月日
(2)添付書類(購入先及び購入金額を証するもの)
別添のとおり
２
報償金の交付
(1)
請求金額
金
(2)
受領の方法
口座振込み・現金
(3)
振込み口座
金融機関名
預金種目
名義カナ
円
銀行
金庫
組合
普通・当座・貯蓄・
その他（
）
支店、支所名
口座番号
支店
支所
出張所

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