様式第1号（第4条関係） 平成 28 年度庄内町骨髄移植ドナー助成事業費補助金交付申請書兼請求書 年 庄内町長 月 日 宛 申請者 住所 氏名 電話番号 ㊞ 骨髄移植のための骨髄等の提供に係る補助金の交付を受けたいので、平成28年度庄内 町骨髄移植ドナー助成事業費補助金交付要綱第4条の規定により、次のとおり申請（請求） します。 1 申請内容 フリガナ 氏 生 名 年 月 日 年 骨髄等提供日 時点での住所 月 日 〒 申請金額 円 採取日 年 月 日 対象期間 年 年 月 月 日から 日まで （ 日分） 2 補助金振込先 銀行・信用金庫 信用組合・農協 金融機関名 預金種目 振込 口座 ※ゆうちょ銀 行の場合 普通 ・ 当座 記 本店・支店 出張所 口座番号 号 番 号 フリガナ 口座名義人 (注) 申請者名義の口座を記載してください。 3 確認事項 □私の所属する「企業・団体等」には、ドナー休業（休暇）制度がありません。 □私は、庄内町長が住所等の確認のために私の住民記録の閲覧や、必要がある場合に、 関係機関への照会することについて同意します。 氏名 ㊞ 添付書類 (1) 公益財団法人日本骨髄バンクが発行する骨髄等の提供が完了したことを証する書 類 (2) 申請者が加入する医療保険証の写し (3) 振込先通帳の写し
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