※太枠の中の必要事項を記入してください。裏面の誓約・同意・委任事項を確認し、署名押印した上で申請してください。 平成27年度就学援助費受給申請書（兼世帯票） (様式第2号・様式第3号 兼用) 学校教育課 受付日 ● （フ リ ガ ナ） 世帯主と 氏 名 の 続 柄 性 別 生 年 月 日 ４月１日時 学校名・学年（平成 点での年齢 年度） 平成 年 月 日 昨年度就学 通学方法 援助の有無 申 男・女 H ・ ・ 歳 学校 年 年 有 ・ 無 男・女 H ・ ・ 歳 学校 年 年 有 ・ 無 男・女 H ・ ・ 歳 学校 年 年 有 ・ 無 男・女 H ・ ・ 歳 学校 年 年 有 ・ 無 請 児 童 生 徒 ● ● 上 （フ リ ガ ナ） 世帯主と 氏 名 の 続 柄 主 記 性 別 生 年 月 日 ４月１日時 勤務先または学校の名称 点での年齢 男・女 ・ ・ 歳 男・女 ・ ・ 歳 男・女 ・ ・ 歳 男・女 ・ ・ 歳 男・女 ・ ・ 歳 備考 以 外 の 家 族 状 況 ● ● 申 請 1 生活保護を停止又は廃止された。（ 年 月 日 停止・廃止 ） 2 市民税が非課税とされ、または減免の適用を受けている。 3 児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受けている。(証書を持参してください) 4 1～3には該当しないが経済的に困っている。（具体的にご記入ください） 理 由 ● 援助費振込希望口座 電話番号 ※指定できるのは保護者名義の口座のみです どなたの携帯電話ですか? 携帯電話 住 所 父 ・ 母 ・ その他 〒 口座名義人 （フリガナ） 金融機関名 太宰府市 店 名 口座種別 普通 ・ 当座 口座番号 ※マンション・アパート等の場合は部屋番号までお願いします。 1 認定 平成 年 月 日 2 却下 平成 年 月 日 却下理由 学校長殿 太宰府市教育委員会 教育長 木 村 甚 治
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